2016〕226号
遂宁市人力资源和社会保障局
关于市六届人大八次会议第96号建议的
复 函
张华、郭祚金、王文洪、胡玉华代表：
你们在市六届人大八次会议上提出的《关于及时调整医保政策，助推县级公立医院改革的建议》（第96号建议）收悉。现将办理情况答复如下。
一、我市城乡居民医疗保险基本情况
我市于2013年对城镇居民医保和新农合进行了整合，建立了全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一信息系统、统一基金预决算、统一基金管理的城乡居民基本医疗保险制度。新制度已于2014年1月1日正式施行。2015年全市城乡居民医保已参保306.92万人，覆盖率达99.3%，住院费用政策范围内报销达到75.1%。全市194家定点医院在医保软件平台顺利运行，办理参保人员住院41.3万人次，报销医保基金10.78亿元。
二、补偿政策的考量
取消县级公立医院药品加成，实行门诊诊查补偿办法，就是要充分发挥医保控费作用，通过加强医疗机构诊疗行为管理，抑制不合理用药结构、分解处方、增加自费药品使用等行为，科学降低患者医疗费用负担及医疗保险基金的支付压力。门诊诊查费补偿办法中，根据县级公立医院近3年的门诊量确定年度门诊量，能较为客观、公正地反应该医院的门诊诊疗人次，不会因医院增设科室、传染病爆发流行或因医院扩建、装修等因素导致门诊量出现较大波动。按照确定门诊总量的60-70%给予补偿，主要考虑以下因素：一是运用医疗保险费用调控的杠杆，合理分流就诊人员，使常见病、多发病、老年病到社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院诊治，让基层医疗卫生机构起到“守门人”的作用，逐步建立逐级转诊制度，实现基本医疗“保基本”的制度定位；二是我市职工基本医疗保险参保人数24.84万人，占基本医疗保险参保总人数的9%左右，职工医保参保人主要居住在城市，职工医保在县级公立医院的门诊就诊量占到这些医院总门诊量的15%-20%左右，这部分门诊补偿费用由职工医保基金承担；三是我市异地安置人员较多，仅森工就达到近三万人，异地参保退休人员到县级公立医院进行诊治，其门诊补偿不应由我市承担；四是城乡居民基本医疗保险基金的主要职能是保障参保群众住院治疗。目前我市城乡居民医保基金支付压力大，确保医保基金可持续运行是人社部门最紧迫的任务。
三、建议事项的落实情况
在城乡居民基本医疗保险制度推进中，我市相继出台了《关于对城乡居民医保慢性肾功能衰竭尿毒症期患者血液透析、血液透析滤过、血液透析+血液灌流实行单病种管理的通知》（遂人社办发〔2014〕81号）、《关于调整基本医疗保险有关政策的通知》（遂人社办发〔2015〕133号）、《关于完善城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度的通知》（遂人社办发〔2015〕134号）等多个配套政策,不断地对该制度进行完善。待省政府出台整合城乡居民基本医疗保险实施意见后，我市将对现行基本医疗保险制度进行调整完善。同时，市人社局对代表们的建议高度重视，已采取措施积极予以落实。一是要求市医保局、各县（区)医保局深入辖区内的县级公立医院，广泛宣传讲解门诊诊查费补偿政策，同时调取定点医院门诊费用，核实前3年门诊总量，按照《遂宁市城乡居民基本医疗保险具体问题处理办法》（遂人社发〔2013〕63号）精神，尽快制定解决办法及措施；二是各级医保经办机构认真做好门诊诊查补偿费用的预算，确保门诊诊查补偿费用的及时到位；三是认真调研，对执行药品零加成政策后门诊诊查人次、门诊结构、费用情况进行统计、分析，使门诊诊查补偿费用尽量客观公正，减少县级公立医院的压力。
遂宁市人力资源和社会保障局
2016年6月６日
（联系人：徐杰 联系电话：5863163）
抄送：市人大常委会人事代表工委，市目标绩效督查室。
遂宁市人力资源和社会保障局 2016年6月6日印发
