遂人社函〔2016〕250号
遂宁市人力资源和社会保障局
关于市六届人大八次会议第99号建议的
复 函
胡家正、郭祚金、田家斌、张华、杨成虎、李妍、江德贵、谢丽、唐和林、周世坤、杨永春代表：
你们在市六届人大八次会议上提出的《关于加快医保垫付资金支付进度与加大医保垫付资金支付力度的建议》收悉。现将办理情况答复如下。
一、基本情况
提案所涉医院垫付医保金包括以下三部分：一是2013年及以前各级医保对医院应付未付费用，简称历史欠费;二是医院医治参保病人产生的协议总额内应由医保基金支付暂未拨付到位的费用，简称垫付费用；三是根据医保付费总额控制协议应由医院方分担的费用，简称分担费用。
（一）关于历史欠费
对医院的历欠，主要集中在城乡居民医保。我国医疗保险制度改革从职工（职工医保）入手，后逐步扩展至农民（新农合）、城镇居民（城镇居民医保），目前全民医保体系已经建成，医保覆盖率达97%以上。目前，我国的医疗保险制度目前仍是一个低筹资、广覆盖、保基本的基本医疗保障制度, 坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，筹集的医保基金，在扣除风险金、门诊统筹基金、参保人统筹区外就医费用、慢性病和重症疾病门诊费用、大病保险费等费用后，剩余基金用于支付参保人统筹区内住院医疗费用支出，基金保障能力有限。近年来，医疗费用连年攀升，遂宁市职工医保因坚持施行付费总额控制，同时采取多种措施强化监管，全力控费，制度总体运行平稳，但原新农合和城乡居民医保因启动时间相对较晚，基金自2011年起即出现支付困难，特别是新农合，2012年、2013年，基金当期严重收不抵支，医院（主要是二级以上公立医院）实际发生额与医保基金拨付额出现较大“差额”，经统计核查，2013年及以前医保应付未付历史欠费共计8955万元，详见下表：
城乡居民医保制度整合前欠费情况统计表
单位：万元
| 医院 区县 |
市中心医院 |
市中医院 |
市第一人民 医院 |
其他医院 |
合计 |
| 安居区 |
1912 |
412 |
547 |
3512 |
6383 |
| 船山区 |
1651.42 |
197.52 |
485.38 |
28 |
2362.32 |
| 蓬溪县 |
210 |
— |
— |
— |
210 |
| 合 计 |
3773.42 |
609.52 |
1032.38 |
3540 |
8955.32 |
（二）关于垫付费用
医保统筹基金拨付原则上是按月拨付。协议医院按月向医保经办机构报送上月费用情况，医保经办机构经审核无违反协议情况后进行结算，工作人员结算完毕送科室负责人、分管领导审签后，由财务科进行基金支出报批、拨付，一般是当月费用次月拨付。由于各地情况不同，各县（区）拨付周期参差不齐，个别县（区）基金拨付需报地方政府行政领导审批，导致拨付周期延长至2～3个月，增加了协议医院的费用垫付压力。市政府办印发的《遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（遂府办函〔2013〕189号）第三条规定：“城乡居民医保实行市级统筹，全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一信息系统、统一基金预决算、统一基金管理”。市人社局、市财政局《关于做好城乡居民大病保险和城乡居民基本医疗保险有关问题的通知》（遂人社办发〔2013〕183号），对城乡居民医保基金统帐管理模式作了进一步明确：“基金实行收支计划管理、分县（区）专帐核算、县（区）自求平衡”的管理原则，各县（区）要做到“收支当年平衡，如基金当年出现亏损，由本地基金滚存结余列支，基金滚存结余不足列支部分，由同级财政负责补齐”。实际操作上，淡化了医保基金市级收支预算管理，强化了县区收支自求平衡，各县（区）基金结余差异较大，形成了各县（区）基金事实上的各用各，各管各，未能体现真正意义上市级统筹基金全市互济的作用，所以解决对医院垫付费用支付力度的问题，只有在实现真正市级统筹后有望改善。
（三）关于分担费用
医保基金管理严格按照“以收定支”原则。为确保基金收支平衡、略有结余，我市于2013年进一步完善了付费总额结算办法，与协议医院一起，对总额确定所涉指标及具体系数、计算办法等统一了标准。总额的确定体现了公开、公正、公平的原则，并得到了各协议医院的认可。前文所提的分担费用就是根据总额结算办法中的超总额分担机制，在年度总额决算时应由协议医院独立承担的费用，不属于垫付费用。
（四）关于我市城镇职工医保基金结余情况
2015年财政预算执行情况及2016年财政预算（草案）中2015年遂宁市市本级社会保险基金结余执行情况表和2016年遂宁市社会保险基金收入预算表（草案）》，城镇职工基本医疗保险基金2015年收支结余和年末滚存结余资金巨大，远远超过国家规定的结余占比和滚存结余比例要求。” 我市职工医保基金至2015年底累计结余70084万元，其中，个人帐户累计结余25819万元，统筹基金累计结余44265万元。医疗保险统筹基金是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件，一旦统筹基金出现严重超支，基本医疗保险制度的保障功能就会随之削弱甚至崩溃。在医疗费用快速增长的背景下，医保基金正面临越来越大的支付压力。我市统筹基金累计结余剔除一次性缴费收入后，仅为11613.万元（尚未剔除2015年度总额决算所涉统筹基金支出，实际结余数应更小），可支付月数为3.83个月，已在“满足6至9个月支付需求”的基金支付安全值以下，形势不容乐观。而从2015年度统筹基金当期结余看，除市本级和安居区、射洪县以外，大英县、船山区、蓬溪县当期都出现了赤字，收不抵支。
二、落实建议已采取的工作措施
（一）及时清偿历史欠费。市政府领导高度重视医疗保险制度稳健运营及医疗卫生事业健康发展，今年2月16日，世勇市长主持专题研究人力资源和社会保障有关问题，并形成“研究人力资源和社会保障有关问题的会议纪要”（遂府阅﹝2016﹞13号），对医保历史欠费问题明确提出 “（一）各区县要高度重视，要督促医保经办机构尽快清理欠费情况，制定清偿计划，与定点医疗机构签订偿还协议，并约定及时偿还。（二）城乡居民医疗保险制度整合前基金结余足够偿还整合前欠费的县区，可动用整合前基金结余进行偿还；基金结余不足偿还整合前的县区，可动用2014年、2015年基金结余进行偿还；经过两次偿还还仍然存在欠费的，由县区纳入财政预算予以解决。各县（区）欠费要在2017年底前全部清偿完毕。（三）各级有关部门要认真贯彻落实医保基金‘以收定支，收支平衡，略有结余’的管理原则，强化市级预算管理，强化审核监督，采取总额控费、按病种付费等管理措施扎紧基金支出笼子，充分发挥保障体系对医疗价格的制约作用，切实减少过度医疗、大检查、大处方，逐步降低个人支付比例，切实维护参保群众的切身利益”。为贯彻落实好会议纪要精神，市医保局安排专门工作组到各区县进行了摸底核查并协调处理历史欠费问题，通过近一个月的努力，各县（区）积极配合，目前已经完成大部分清理，部分基金核拨到位。
（二）严格执行总额控制付费办法，做好年度总额预决算工作。督促各县区做好年度总额分配、调剂、超总额分担工作，确保帐清责明。
（三）取消“预留10%保证金、年度考核后根据考核结果返还”做法，考核扣款在次年拨付基金中扣除，减轻协议医院资金压力。
（四）全市全面推行付费总额控制、驻院代表制度、医保医师制度，引入医保智能审核系统，市、区联动，医保、医院联动，医保、商保联动，强力控费，形成合力，确保医保基金安全合理使用，提升基金抗风险能力。
（五）提高基金核拨效率，缓解协议医院资金垫付压力。市医保局对各县区基金拨付流程进行了专题调研，就流程规范、效率提升提出了整改意见，各县区医保局也结合实际，对内部业务流转进行了清理、提速。但受诸多因素制约，要想彻底加快医院医保垫付资金的支付进度与力度，只有实现真正意义上的市级统筹，统一预算，统一经办模式，统一基金调配才能做到。城乡居民医保实现统收统支的市级统筹有望在年内得到落实。
医疗保险被称为“世界性难题”，热点、难点多，涉及面广，制度的稳健运营需要社会各界的关心和配合，再次感谢各位代表对我市医保事业的关心与支持！
遂宁市人力资源和社会保障局
2016年6月23日
（联系人：李英 联系电话:2241988）
抄送：市人大常委会人事代表工委，市目标绩效督查室。
遂宁市人力资源和社会保障局 2016年6月23日印发
